Demande d'admission
Concerne :
Nom du patient
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Prénom du patient
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Sexe
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M
F
Etat Civil
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Nationalité
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Date de naissance
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/
Jour
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Mois
an
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Adresse
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Langue
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Tél. / Gsm du patient
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Email
Médecin traitant
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Médecin psychiatre
Coordonnées du demandeur :
Identification du demandeur
*
Patient
Médecin
Service social
Other
Nom:
*
Prénom:
*
Tel / Gsm:
*
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Situation médicale
Patient hospitalisé actuellement
*
Oui
Non
Dans quel établissement et depuis quand
*
Motifs de l"hospitalisation actuelle:
*
Raison de votre demande à Sans Souci
*
Antécédents psychiatriques et médicaux
Hospitalisations antérieures (où et quand ?)
*
Rapport médical si possible
Select File
Cancel
of
*
Rapport médical si possible
Select File
Cancel
of
*
Rapport médical si possible
Select File
Cancel
of
Quels sont les intervenants déjà en charge de ce patient en ambulatoire ?
*
Y a-t-il un risque suicidaire élevé?
*
Oui
Non
Difficile à définir
Avez-vous des allergies alimentaires ?
*
Oui
Non
Précisez
*
Avez-vous un régime particulier ?
*
Oui
Non
Précisez
*
Y a-t-il un problème de mobilité (escalier...)?
*
Oui
Non
Médication actuelle
*
Projet de relais au-delà de l"hospitalisation ?
*
Oui
Non
Précisez
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Situation sociale
Assurabilité
: *
Mutuelle :
*
Numéro national:
*
Statut BIM (VIPO)
*
Oui
Non
Nécessite un réquisitoire - CPAS
*
Oui
Non
Si oui, quel CPAS ?
Assurance privée d'hospitalisation complémentaire
*
Oui
Non
Choix de la chambre
*
Privée (avec suppléments)
Commune (tarification INAMI)
Ressources
*
Indemnites de mutuelle
Revenu intégration sociale
Allocations handicapé
Revenu de travail
Revenu de chômage
Autres
Aucune
Lieu de vie habituel
*
Logement personnel
Habitation protégée
MSP
Other
Situation professionnelle
*
Indépendant
Salarié
Sans emploi
Other
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Situation Juridique
Administration provisoire de biens
*
Oui
Non
Si oui, coordonnées de l"administrateur:
Médiation de dettes:
*
Oui
Non
Si oui, coordonnées du médiateur
Mesure de maintien
*
Oui
Non
Si oui, lieu et durée:
Postcure (internement)
Oui
Non
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