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Name / Nombre

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Address/ Dirección

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Telephone Number / Número de teléfono

Zip Code Telephone Number

Email / Correo Electrónico

example@example.com

Have you ever had a cold sore?/Alguna vez has tenido herpes labial?

YES/SI NO

Are you pregnant?/ Estas embarazada?

YES/SI NO

Are you diabetic?/ Eres diabetico/a?

YES/SI NO

Are you taking any medications?/Estas tomando algun medicamento?

YES/SI NO

Are you currently taking aspirin or ibuprofen?/Toma actualmente aspirina o ibuprofeno?

YES/SI NO

Do you wear contact lenses?/ Usas lentes de contacto?

YES/SI NO

Are you currently using any of the following?/ Actualmente estas usando alguna de las siguientes?

Accutane Retin Glycolic acid/ Acid glicolico

Are you currently taking blood thinners?/ Estas tomando actualmente anticoagulantes?

YES/SI NO

Do you drink alcohol?/ Tomas alcohol?

YES/SI NO

Do you have trouble getting numb when given anesthesia at the dentist?/ Has tenido problemas con la anestesia cuando vas al dentista?

YES/SI NO

Are you allergic to any of the following?/ Eres alergico/a alguno de los siguientes?

Epinephrine Latex

Do you have any other medical problems that Body Glow Spa should know about?/ Tienes algun problema medico que Body Glow Spa deba saber?

YES/SI NO

·      For microblading/ ombre I understand that the tint color may vary on different individuals. Results of the tint are not guaranteed./ Para microblading/ombre entiendo que el color puede variar en diferentes individuos. Los resultados del tinte no estan garantizados.

·      I understand that I must follow post treatment instructions for best results./Entiendo que debo seguir las instrucciones posteriores al tratamiento para obtener los mejores resultados.

·      I understand that the skin may be reddened and slightly irritated./ Entiendo que la piel puede estar enrojecida y ligeramente irritada.

·      I attest that I have answered all questions honestly and to the best of my knowledge./ Doy fe que he respondido todas las preguntas honestamente y segun mi leal saber y entender.

. Retouch is done in 6 weeks no later than 8 weeks./ El retoque se realiza en 6 semanas a mas tardar en 8 semanas.

. The price for retouch is $100 if its done in 6 to 8 weeks,but if you come back after 12 weeks, the price for the retouch might vary./ El precio del retoque es de $100 si se realiza en 6 a 8 semanas, pero si regresa despues de 12 semanas, el precio del retoque puede variar.

. If your eyebrows are tattoed or with any other procedure before, the colors used might not be guaranteed.I'm okay with the colors not been guaranteed./ Si tiene las cejas tatuadas o con cualquier otro procedimiento anterior, los colores que se ponen puede que el color no sea garantizado. Yo estoy de acuerdo que los colores no son garantizados.

. I give permission for pictures to be taken and be put on social media./ Doy permiso para que me tomen fotos y ponerlas en redes sociales.

Client Signature / Firma

Clear

Date/ Fecha

Date

The $50 deposit will be applied to my appointment slot. If I book time for my procedure and then do not have the procedure done –the deposit is non-refundable./El deposito de $50 se aplicara a mi turno de citas. Si reservo tiempo para mi procedimiento y luego no hago el procedimiento, el deposito no es reembolsable.

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