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Fundación para la Prevención del Parto Prematuro y el Coronavirus Inc., MaterCare LLC (Puerto Rico) y Mater SRL (República Dominicana)

Complete los siguientes campos para determinar si cualifica para el tratamiento 17P para la prevención del parto prematuro o para el programa de manejo de náuseas y vómitos de MaterCare LLC o Mater SRL
Indique el programa de prevención para el cual está aplicando:

Mater 17P (Tratamiento para la prevención del parto prematuro) Control de Náuseas y Vómitos Ambos
Nombre *

Nombre Apellido
Correo electrónico *
example@example.com
Número de teléfono *

Código de área Número
Ciudad *
País *
¿Sufre de episodios frecuentes de náuseas y vómitos?

Sí No
¿Cuántos episodios de náuseas y vómitos al día está experimentando?
¿Tolera alimentos y líquidos?

Sí No
¿Ha bajado de peso o se encuentra deshidratada?

Sí No
¿Ha probado otros medicamentos o terapias contra náuseas y vómitos?

Sí No
Indique cuál
Fecha de última menstruación

Month Day Year
Mes/Día/Año
Fecha estimada de parto (La fecha estimada de parto se utilizará para coordinar el servicio de purificación antes de la llegada de su bebe a casa).

Month Day Year
Mes/Día/Año
Semanas y días de embarazo al día de hoy *
Semanas
Días
Fecha de nacimiento *

Month Day Year
Fecha
¿Usted o algún familiar cercano nació prematuro? *

Sí No
¿En qué semana?
Número de embarazos (Contando el actual) *
Número
Embarazos anteriores (seleccione todas las que aplican) : *

Nacimientos a término (37 semanas o más) Partos prematuros (entre 20 y 37 semanas) Abortos (antes de 20 semanas)
¿Cuántos partos a término tuvo? *
Número
¿Cuántos partos prematuros tuvo? *
Número
¿Cuántos abortos tuvo? *
Número
¿Cuántos hijos vivos tiene? *
Número
Número de bebés en embarazo actual: *

1 (sencillo) 2 (gemelos/mellizos) 3 (trillizos) más
¿Experimenta contracciones frecuentes en su actual semana? *

Sí No
Nombre de su gineco-obstetra *
Nombre de la clínica *
¿Qué plan médico tiene?

Plan de salud del Gobierno Privado
Indique cual
Indique cual
Indique el nombre de su plan médico
¿Considera que este programa de educación debe extenderse a personas que pudiesen interesarse en reducir el riesgo de contagio con el Coronavirus COVID-19, principalmente embarazadas y profesionales de la salud?

Sí No
Por favor provéanos la siguiente información.
Número de teléfono del médico

Area Code Phone Number
Pueblo donde se encuentra la clínica u hospital
Correo electrónico del médico
ejemplo@email.com
Autorizo a utilizar mi correo electrónico y/o WhatsApp para enviarme comunicaciones. *

Si No
¿Nos autoriza a enviarle la forma médica directamente a su médico para agilizar el proceso? *

Si No
Un miembro de la FundaSión se comunicará con usted para recopilar y proveer información adicional. A continuación especifique el día y hora más conveniente para recibir nuestra llamada junto a cualquier comentario que nos permita entender mejor sus necesidades.
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