Fundación para la Prevención del Parto Prematuro y el Coronavirus Inc., MaterCare LLC (Puerto Rico) y Mater SRL (República Dominicana)
Complete los siguientes campos para determinar si cualifica para el tratamiento 17P para la prevención del parto prematuro o para el programa de manejo de náuseas y vómitos de MaterCare LLC o Mater SRL
Indique el programa de prevención para el cual está aplicando:
Mater 17P (Tratamiento para la prevención del parto prematuro)
Control de Náuseas y Vómitos
Ambos
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*
Nombre
Apellido
Correo electrónico
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example@example.com
Número de teléfono
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-
Código de área
Número
Ciudad
*
País
*
Afganistán
Akrotiri
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguila
Antártida
Antigua y Barbuda
Antillas Neerlandesas
Arabia Saudí
Arctic Ocean
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Ashmore andCartier Islands
Atlantic Ocean
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bahráin
Bangladesh
Barbados
Bélgica
Belice
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Birmania Myanmar
Bolivia
Bosnia y Hercegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Clipperton Island
Colombia
Comoras
Congo
Coral Sea Islands
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dhekelia
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
El Vaticano
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
Gabón
Gambia
Gaza Strip
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indian Ocean
Indonesia
Irán
Iraq
Irlanda
Isla Bouvet
Isla Christmas
Isla Norfolk
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Georgia del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
IslasMarshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Vírgenes Americanas
Islas Vírgenes Británicas
Israel
Italia
Jamaica
Jan Mayen
Japón
Jersey
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguizistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malaui
Maldivas
Malí
Malta
Man, Isle of
Marruecos
Mauricio
Mauritania
Mayotte
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montserrat
Mozambique
Namibia
Nauru
Navassa Island
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Omán
Pacific Ocean
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papúa-Nueva Guinea
Paracel Islands
Paraguay
Perú
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática del Congo
República Dominicana
Ruanda
Rumania
Rusia
Sáhara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Helena
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Southern Ocean
Spratly Islands
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
TerritorioBritánicodel Océano Indico
Territorios Australes Franceses
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Unión Europea
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wake Island
Wallis y Futuna
West Bank
World
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
¿Sufre de episodios frecuentes de náuseas y vómitos?
Sí
No
¿Cuántos episodios de náuseas y vómitos al día está experimentando?
1
2
3
4 o más
¿Tolera alimentos y líquidos?
Sí
No
¿Ha bajado de peso o se encuentra deshidratada?
Sí
No
¿Ha probado otros medicamentos o terapias contra náuseas y vómitos?
Sí
No
Indique cuál
Fecha de última menstruación
-
Month
-
Day
Year
Mes/Día/Año
Fecha estimada de parto (La fecha estimada de parto se utilizará para coordinar el servicio de purificación antes de la llegada de su bebe a casa).
-
Month
-
Day
Year
Mes/Día/Año
Semanas y días de embarazo al día de hoy
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Semanas
0 (representa el 1er día de la semana)
2
3
4
5
6
Días
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Usted o algún familiar cercano nació prematuro?
*
Sí
No
¿En qué semana?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
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17
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19
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21
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30
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35
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39
40
Número de embarazos (Contando el actual)
*
Número
Embarazos anteriores (seleccione todas las que aplican) :
*
Nacimientos a término (37 semanas o más)
Partos prematuros (entre 20 y 37 semanas)
Abortos (antes de 20 semanas)
¿Cuántos partos a término tuvo?
*
Número
¿Cuántos partos prematuros tuvo?
*
Número
¿Cuántos abortos tuvo?
*
Número
¿Cuántos hijos vivos tiene?
*
Número
Número de bebés en embarazo actual:
*
1 (sencillo)
2 (gemelos/mellizos)
3 (trillizos)
más
¿Experimenta contracciones frecuentes en su actual semana?
*
Sí
No
Nombre de su gineco-obstetra
*
Nombre de la clínica
*
¿Qué plan médico tiene?
Plan de salud del Gobierno
Privado
Indique cual
Triple S
Menonita
First Medical
MMM
Indique cual
Triple S
Menonita
First Medical
MMM
MCS
Humana
Otro
Indique el nombre de su plan médico
¿Considera que este programa de educación debe extenderse a personas que pudiesen interesarse en reducir el riesgo de contagio con el Coronavirus COVID-19, principalmente embarazadas y profesionales de la salud?
Sí
No
Por favor provéanos la siguiente información.
Número de teléfono del médico
-
Area Code
Phone Number
Pueblo donde se encuentra la clínica u hospital
Correo electrónico del médico
ejemplo@email.com
Autorizo a utilizar mi correo electrónico y/o WhatsApp para enviarme comunicaciones.
*
Si
No
¿Nos autoriza a enviarle la forma médica directamente a su médico para agilizar el proceso?
*
Si
No
Un miembro de la FundaSión se comunicará con usted para recopilar y proveer información adicional. A continuación especifique el día y hora más conveniente para recibir nuestra llamada junto a cualquier comentario que nos permita entender mejor sus necesidades.
Día
-
Month
-
Day
Year
Date
Hora
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Comentario
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