Formulario

Carril 1o de Serrano • S/N Loc. San Mateo Cuanalá • Juan C. Bonilla, Puebla • C.P. 72640

Fecha de hoy*

MesDîaAño

Nombre Completo*

Nombre(s)ApellidoSegunda Apellido

Nombre en Facebook

Sexo*

MasculinoFemenino

Fecha de Nacimiento*

MesDíaAño

Lugar de Nacimiento*

CiudadEstadoPais

Dirección*

Dirección de la calle

Colonia

CiudadEstado / Provincia

Codigo PostalPais

Teléfono de casa*

LadaNúmero de teléfono

Teléfono Móvil*

LadaNúmero de teléfono

Correo Electrónico*

Estado Civil*

¿Tienes hijos?*

SiNo

Nota: Si eres Divorciado o Separado escribe una explicación.*

Mes y Año en la que deseas ingresar (Curso Ministerial)*

¿Has sido Bautizado en Agua?*

SiNo

¿Has sido Bautizado en el Espíritu Santo?*

SiNo

Explica brevemente tu Testimonio*

Iglesias a la que estás asistiendo:

Nombre de la congregación*

Nombre del Pastor*

Número de celular del Pastor

Código de áreaNúmero de teléfono

¿Desde cuándo asistes? *

¿Con que frecuencia asistes?*

Rara vez faltoRegularmenteOcacionalmenteRara vez asisto

Nombra los ministerios en los que has participado y durante cuánto tiempo lo hiciste.*

¿Que tan comprometido estas con tu iglesia?*

	1	2	3	4	5

1 is Poco comprometido , 5 is Muy comprometido

¿Cuál es la razón por la que quieres entrar a La Viña?*

¿Por qué medio te enteraste de La Viña?*

¿Desde hace 5 años y hasta el día de hoy a qué te has dedicado?*

Escribe en tres líneas qué es lo que deseas lograr en tu vida.*

En los últimos 8 meses: ¿Has estado involucrado en pecado sexual (incluyendo pornografía)? Si tu respuesta es sí, explica qué y que tan reciente:*

¿Has estado involucrado en un crimen? Si tu respuesta es sí, explica la situación y si tuviste alguna infracción o estuviste preso.*

Preparatoria*

¿Graduaste?*

SiNo

Universidad*

¿Graduaste?*

NoOther

¿Has asistido a alguna escuela de ministerio o instituto bíblico anteriormente? Si tu respuesta es sí, menciona el nombre y el año(s)*

¿Qué piensan tus padres de tu deseo de ingresar a La Viña?*

¿Cómo planeas financiar tus estudios en La Viña?*

Historial Médico

Toda la información contenida aquí es estrictamente confidencial con excepción de que usted o alguien más esté en peligro

Contacto de Emergencia*

Número telefónico de contacto de emergencia*

LadaNúmero de teléfono

Estatura*

Peso*

Tipo de Sangre*

¿Cuentas con vacuna contra COVID-19?

SiNo

Número de dosis aplicadas:

1ra dosis2da dosis3ra dosis

Nombre de la vacuna aplicada:

Si has tenido COVID en algún momento, menciona la fecha:

Historial de Salud

Enfermedades de Infancia*

VaricelaPaperasSarampiónRubéola

Por favor liste todos los medicamentos que está tomando ahora (Incluyendo píldoras anticonceptivas, laxantes, aspirina, vitaminas, etc...)

Medicamentos Actuales

	Medicamento	Dosis	Frecuencia	Periodo de Uso
1
2
3
4
5

Enlista todas las cirugías y hospitalizaciones que has tenido*

	Año	Razón	Duración de Hospitalización
1
2
3

Alergias que tienes y reacción que tuviste*

	Nombre de Alergia	Reacción
1
2
3

Heridas graves pasadas que has tenido u otros problemas que han sido diagnosticadas por un doctor (Ejemplo brazo roto, problemas con respiración)*

	Herida/Diagnostico	Año en que se tuvo/Actual
1
2
3

Revisión de Sistemas

Marque si padece o padeció de alguna de estas condiciones

Bienestar General*

	Si	No
Pérdida de Peso
Fatiga Excesiva
Apnea del Sueño
Ansiedad o Depresión

Respiratorio*

	Si	No
Asma o Enfisema
Tos persistente
Escupir Sangre
Tuberculosis
Dificultad para respirar

Ojos*

	Si	No
Usas lentes o contactos
Visión borrosa
Otro

Oídos, nariz, boca y garganta*

	Si	No
Pérdida auditiva
Sangrado de nariz
Problemas de sinus
Infecciones regulares de garganta
Infecciones regulares de oído

Endocrinal*

	Si	No
Diabetes
Azúcar Baja (hipoglicemia)
Problemas de Hormonas
Enfermedades de Tiroides
Sed Excesiva

Cardiovascular*

	Si	No
Enfermedad del Corazón
Presión Alta
Presión Baja
Latido Irregular de Corazón
Colesterol Alto
Soplo de Corazón
Otro

Inmunológico*

	Si	No
Alergias
VIH/SIDA
Problemas con el Sistema Inmune

Hematológico*

	Si	No
Anemia
Moretones o Sangrado Fácil
Otro

Psiquiátrico*

	Si	No
Ansiedad
Depresión
Ataques de pánico
Cambio de humor repentino
Otro

Piel*

	Si	No
Piel seca
Sarpullido
Lunares grandes o irregular
Cáncer de Piel
Eczema

Gastrointestinal*

	Si	No
Hepatitis
Heces negras o anormales
Enfermedad de la vesícula
Sangrado rectal
Cambio en los hábitos intestinales
Dolor constante de estómago
Gastritis o Úlcera
Otro

Músculo Esquelético*

	Si	No
Dolor o herida de espalda
Dolor en brazos o pies
Huesos rotos
Dolor en las coyunturas
Tendones rotos
Artritis
Otro

GenitoUrinario*

	Si	No
Sangre en la orina
Infección del tracto urinario
Piedras en el Riñón
Papanicolaou anormal
Agrandamiento de la Próstata
Quistes Ováricos
Otro

Neurológico*

	Si	No
Desorientación
Desmayo
Mareo
Convulsiones
Dolor de cabeza
Problemas de coordinación
Problemas de lenguaje
Problemas de memoria
Otro

Historial Social

¿Has pensado o intentado alguna vez en suicidarte o herirte?*

SiNo

¿Tienes o has tenido alguna vez un desorden alimenticio?*

SiNoOther

¿Fumaste, fumas o masticas tabaco?*

NoOther

¿Bebiste o bebes alcohol?*

NoOther

¿Usas o usaste alguna clase de droga?*

SiNo

Tipos de Drogas

	Nunca	Un par de veces al año	Un par de veces al mes	Un par de veces a la semana	Diario
Alcohol
Cannabís
Alucinógenos
Inhalantes
Opioides
Sedantes
Estimulantes
Otro

¿Estás sexualmente activo?*

SiNo

¿Tienes o has sido diagnosticado con una enfermedad de transmisión sexual?*

SiNo

Si tienes o has tenido una ETS, ¿Cuál y hace cuanto fue diagnosticado?

Habilidad para Trabajar

¿Tienes alguna enfermedad o condición médica que NO está incluida en esta forma?*

SiNoOther

¿Eres capaz de completar las actividades de cada día?*

SiNoOther

¿Tienes algún factor familiar, cultural o físico que pueda afectar el cuidado de tu salud?*

SiNoOther

He contestado cada pregunta completamente y con precisión. Yo informaré al liderazgo del Instituto Naciones-La Viña sobre cualquier cambio en mi salud o medicamentos.*

Acepto

SOLICITUD DE ADMISIÓN

Datos escolares

Datos familiares

Información Médica

Historial Médico

Historial de Salud

Revisión de Sistemas

Historial Social

Habilidad para Trabajar