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  • SOLICITUD DE ADMISIÓN

    Datos Personales
  • Fecha de solicitud*
     - -
  • Sexo*
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  •  -
  • ¿Tienes hijos?*

  • Información Congregacional

  •  -
  • ¿Con que frecuencia asistes?*
  •    
  • ¿Has sido Bautizado en Agua?*
  • ¿Has sido Bautizado en el Espíritu Santo?*

  • Información Escolar

  • ¿Te graduaste?*

  • Historial Médico

    Toda la información contenida aquí es estrictamente confidencial con excepción de que usted o alguien más esté en peligro.
  •  -

  • Historial Social

  • ¿Has pensado o intentado alguna vez suicidarte?*
  • ¿Alguna vez has ingerido medicamento con intención de suicidarte?*
  • ¿Tienes o has tenido alguna vez un desorden alimenticio?*
  • ¿Has recibido tratamiento o terapia para el desorden alimenticio?*
  • ¿Fumaste o fumas tabaco?*
  • ¿Bebiste o bebes alcohol?*
  • ¿Ingieres o ingeriste algún tipo de droga?*
  • Tipos de Drogas que has probado

  • ¿Estás sexualmente activo?*
  • De las siguientes opciones con qué te identificas:

  • ¿Tienes o has sido diagnosticado con una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)?*

  • Historial de Salud

  • Enfermedades de Infancia*

  • Por favor liste todos los medicamentos que está tomando ahora (Incluyendo píldoras anticonceptivas, laxantes, aspirina, vitaminas, etc...)

  • Medicamentos Actuales
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  • Enlista todas las cirugías y hospitalizaciones que has tenido*
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  • Alergias que tienes y reacción que tuviste*
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  • Heridas graves pasadas que has tenido u otros problemas que han sido diagnosticadas por un doctor (Ejemplo brazo roto, problemas con respiración)*
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  • Revisión de sistemas

  • Bienestar General*
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  • Respiratorio*
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  • Ojos*
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  • Oídos, nariz, boca y garganta*
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  • Endocrinal*
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  • Cardiovascular*
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  • Inmunológico*
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  • Hematológico*
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  • Psiquiátrico*
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  • Piel*
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  • Gastrointestinal*
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  • Músculo Esquelético*
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  • Genitourinario*
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  • Neurológico*
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