Formulario

SOLICITUD DE ADMISIÓN

Datos Personales
Fecha de solicitud*

MesDîaAño
Nombre completo*

Nombre(s)ApellidoSegunda Apellido
Sexo*

MasculinoFemenino
Edad*
Fecha de Nacimiento*

MesDíaAño
Lugar de Nacimiento*

CiudadEstadoPais
Dirección*

Dirección de la calle

Colonia

CiudadEstado / Provincia

Codigo PostalPais
Celular*

LadaNúmero de teléfono
Usuario de Facebook
Usuario de Instagram
Correo Electrónico*
Estado Civil*
¿Tienes hijos?*

SiNo
Si eres divorciado o separado escribe una explicación.
Escribe brevemente qué deseas lograr en tu vida.*
¿Desde hace 5 años y hasta el día de hoy a qué te has dedicado?*
Mes y Año en la que deseas ingresar (Disponible periodo Febrero - Junio o Agosto- Diciembre)*
¿Cuál es la razón por la que quieres entrar al Instituto Naciones?*
¿Por qué medio te enteraste del Instituto Naciones?*
¿Qué piensan tus padres de tu deseo de entrar al Instituto?*
¿Cómo planeas financiar tus estudios en el Instituto?*
Información Congregacional
Nombre de la Iglesia a la que asistes*
Nombre del pastor*
Número de celular del Pastor

Código de áreaNúmero de teléfono
¿Desde cuándo asistes? *
¿Con que frecuencia asistes?*

Rara vez faltoRegularmenteOcacionalmenteRara vez asisto
Nombra los ministerios en los que has servido o participado, y menciona cuánto tiempo estuviste en cada uno de ellos.*

¿Que tan comprometido estas con tu iglesia?*

	1	2	3	4	5

1 is Poco comprometido , 5 is Muy comprometido

Explica brevemente tu Testimonio*
¿Has sido Bautizado en Agua?*

SiNo
¿Has sido Bautizado en el Espíritu Santo?*

SiNo
Información Escolar
Preparatoria*
¿Te graduaste?*

SiNo
Universidad*
¿Te graduaste?*

NoOther
¿Has asistido a alguna escuela de ministerio o instituto bíblico anteriormente? Si es así, menciona el nombre y fecha, y cuánto tiempo estuviste.*
Historial Médico

Toda la información contenida aquí es estrictamente confidencial con excepción de que usted o alguien más esté en peligro.
Estatura*
Peso*
Tipo de Sangre*
Contacto de emergencia*
Parentesco
Número de teléfono*

LadaNúmero de teléfono
Historial Social
¿Has pensado o intentado alguna vez suicidarte?*

SiNo
¿Alguna vez has ingerido medicamento con intención de suicidarte?*

SiNo
¿Te has autolesionado? Si tu respuesta fue si, ¿Cuándo fué la última vez que lo hiciste? y ¿Qué tipo de lesión te provocaste?*
¿Tienes o has tenido alguna vez un desorden alimenticio?*

SiNo
¿Cúal?
¿Has recibido tratamiento o terapia para el desorden alimenticio?*

SiNo
¿Fumaste o fumas tabaco?*

SiNo
¿Cuándo fue la última vez?
¿Bebiste o bebes alcohol?*

SiNo
¿Cuándo fue la última vez?
¿Ingieres o ingeriste algún tipo de droga?*

SiNo
¿Cuándo fue la última vez?
Tipos de Drogas que has probado

CannabisAlucinógenosInhalantesOpioidesSedantesEstimulantesOther
¿Has estado involucrado en algún crimen? Si tu respuesta es un sí, explica brevemente la situación y si tuviste una infracción o si estuviste preso:*
¿Estás sexualmente activo?*

SiNo
¿Has tenido relaciones sexuales? ¿Cuándo fué la última vez que sucedió?*
En los últimos 8 meses¿Has practicado la masturbación? Si tu respuesta es sí, menciona hace cuanto:*
En los últimos 8 meses¿Has visto pornografía? Si tu respuesta es sí, menciona hace cuanto:*
En los últimos 18 meses ¿Has estado luchando con confusión en cuanto a tu identidad sexual o de género? Si tu respuesta es sí, ¿Has estado involucrado en relaciones sentimentales o sexuales con personas que practican LGTQ +?*
De las siguientes opciones con qué te identificas:

HeterosexualHomosexualBisexualTransexualOther
¿Tienes o has sido diagnosticado con una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)?*

SiNo
¿Cúal y hace cuánto tiempo fue diagnosticada la ETS?
Historial de Salud
Enfermedades de Infancia*

VaricelaPaperasSarampiónRubéola
Por favor liste todos los medicamentos que está tomando ahora (Incluyendo píldoras anticonceptivas, laxantes, aspirina, vitaminas, etc...)

Medicamentos Actuales

	Medicamento	Dosis	Frecuencia	Periodo de Uso
1
2
3
4
5

Enlista todas las cirugías y hospitalizaciones que has tenido*

	Año	Razón	Duración de Hospitalización
1
2
3

Alergias que tienes y reacción que tuviste*

	Nombre de Alergia	Reacción
1
2
3

Heridas graves pasadas que has tenido u otros problemas que han sido diagnosticadas por un doctor (Ejemplo brazo roto, problemas con respiración)*

	Herida/Diagnostico	Año en que se tuvo/Actual
1
2
3

Revisión de sistemas

Bienestar General*

	Si	No
Pérdida de Peso
Fatiga Excesiva
Apnea del Sueño
Ansiedad o Depresión

Respiratorio*

	Si	No
Asma o Enfisema
Tos persistente
Escupir Sangre
Tuberculosis
Dificultad para respirar

Ojos*

	Si	No
Usas lentes o contactos
Visión borrosa
Otro

Oídos, nariz, boca y garganta*

	Si	No
Pérdida auditiva
Sangrado de nariz
Problemas de sinus
Infecciones regulares de garganta
Infecciones regulares de oído

Endocrinal*

	Si	No
Diabetes
Azúcar Baja (hipoglicemia)
Problemas de Hormonas
Enfermedades de Tiroides
Sed Excesiva

Cardiovascular*

	Si	No
Enfermedad del Corazón
Presión Alta
Presión Baja
Latido Irregular de Corazón
Colesterol Alto
Soplo de Corazón
Otro

Inmunológico*

	Si	No
Alergias
VIH/SIDA
Problemas con el Sistema Inmune

Hematológico*

	Si	No
Anemia
Moretones o Sangrado Fácil
Otro

Psiquiátrico*

	Si	No
Ansiedad
Depresión
Ataques de pánico
Cambio de humor repentino
Otro

Piel*

	Si	No
Piel seca
Sarpullido
Lunares grandes o irregular
Cáncer de Piel
Eczema

Gastrointestinal*

	Si	No
Hepatitis
Heces negras o anormales
Enfermedad de la vesícula
Sangrado rectal
Cambio en los hábitos intestinales
Dolor constante de estómago
Gastritis o Úlcera
Otro

Músculo Esquelético*

	Si	No
Dolor o herida de espalda
Dolor en brazos o pies
Huesos rotos
Dolor en las coyunturas
Tendones rotos
Artritis
Otro

Genitourinario*

	Si	No
Sangre en la orina
Infección del tracto urinario
Piedras en el Riñón
Papanicolaou anormal
Agrandamiento de la Próstata
Quistes Ováricos
Otro

Neurológico*

	Si	No
Desorientación
Desmayo
Mareo
Convulsiones
Dolor de cabeza
Problemas de coordinación
Problemas de lenguaje
Problemas de memoria
Otro

¿Tienes alguna enfermedad o condición médica que NO está incluida en esta forma?*

NoOther
¿Tienes algún factor familiar, cultural o físico que pueda afectar el cuidado de tu salud?*

NoOther
¿Eres capaz de completar las actividades de cada día?*

NoOther
He contestado cada pregunta completamente y con precisión. Yo informaré al liderazgo del Instituto Naciones-La Viña sobre cualquier cambio en mi salud o medicamentos.*

Acepto
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