Formulario

Carril 1o de Serrano
s/n Loc. San Mateo Cuanalá
Juan C. Bonilla, Puebla
C.P. 72640

Fecha de hoy *

Mes Dîa Año

Nombre Completo *

Nombre(s) Apellido Segunda Apellido

Nombre en Facebook

Sexo *

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento *

Mes Día Año

Lugar de Nacimiento *

Ciudad Estado Pais

Dirección *

Dirección de la calle
Colonia
Ciudad	Estado / Provincia
Codigo Postal	Pais

Teléfono de casa *

Lada Número de teléfono

Teléfono Móvil *

Lada Número de teléfono

Correo Electrónico *

Estado Civil *

¿Tienes hijos? *

Si No

Nota: Si eres Divorciado o Separado escribe una explicación. *

Mes y Año en la que deseas ingresar (Curso Ministerial) *

¿Has sido Bautizado en Agua? *

Si No

¿Has sido Bautizado en el Espíritu Santo? *

Si No

Explica brevemente tu Testimonio *

Iglesias a la que estás asistiendo:

Nombre de la congregación *

Nombre del Pastor *

Número de celular del Pastor

Código de área Número de teléfono

¿Desde cuándo asistes? *

¿Con que frecuencia asistes? *

Rara vez falto Regularmente Ocacionalmente Rara vez asisto

Nombra los ministerios en los que has participado y durante cuánto tiempo lo hiciste. *

¿Que tan comprometido estas con tu iglesia? *

	1	2	3	4	5

1 is Poco comprometido , 5 is Muy comprometido

¿Cuál es la razón por la que quieres entrar a La Viña? *

¿Por qué medio te enteraste de La Viña? *

¿Desde hace 5 años y hasta el día de hoy a qué te has dedicado? *

Escribe en tres líneas qué es lo que deseas lograr en tu vida. *

En los últimos 8 meses: ¿Has estado involucrado en pecado sexual (incluyendo pornografía)? Si tu respuesta es sí, explica qué y que tan reciente: *

¿Has estado involucrado en un crimen? Si tu respuesta es sí, explica la situación y si tuviste alguna infracción o estuviste preso. *

Preparatoria *

¿Graduaste? *

Si No

Universidad *

¿Graduaste? *

No

¿Has asistido a alguna escuela de ministerio o instituto bíblico anteriormente? Si tu respuesta es sí, menciona el nombre y el año(s) *

¿Qué piensan tus padres de tu deseo de ingresar a La Viña? *

¿Cómo planeas financiar tus estudios en La Viña? *

Historial Médico

Toda la información contenida aquí es estrictamente confidencial con excepción de que usted o alguien más esté en peligro

Contacto de Emergencia *

Número telefónico de contacto de emergencia *

Lada Número de teléfono

Estatura *

Peso *

Tipo de Sangre *

Historial de Salud

Enfermedades de Infancia *

Varicela Paperas Sarampión Rubéola

Por favor liste todos los medicamentos que está tomando ahora (Incluyendo píldoras anticonceptivas, laxantes, aspirina, vitaminas, etc...)

Medicamentos Actuales

Medicamento

Dosis

Frecuencia

Periodo de Uso

1

2

3

4

5

Enlista todas las cirugías y hospitalizaciones que has tenido *

Año

Razón

Duración de Hospitalización

1

2

3

Alergias que tienes y reacción que tuviste *

Nombre de Alergia

Reacción

1

2

3

Heridas graves pasadas que has tenido u otros problemas que han sido diagnosticadas por un doctor (Ejemplo brazo roto, problemas con respiración) *

Herida/Diagnostico

Año en que se tuvo/Actual

1

2

3

Revisión de Sistemas

Marque si padece o padeció de alguna de estas condiciones

Bienestar General *

Si

No

Pérdida de Peso

Fatiga Excesiva

Apnea del Sueño

Ansiedad o Depresión

Respiratorio *

Si

No

Asma o Enfisema

Tos persistente

Escupir Sangre

Tuberculosis

Dificultad para respirar

Ojos *

Si

No

Usas lentes o contactos

Visión borrosa

Otro

Oídos, nariz, boca y garganta *

Si

No

Pérdida auditiva

Sangrado de nariz

Problemas de sinus

Infecciones regulares de garganta

Infecciones regulares de oído

Endocrinal *

Si

No

Diabetes

Azúcar Baja (hipoglicemia)

Problemas de Hormonas

Enfermedades de Tiroides

Sed Excesiva

Cardiovascular *

Si

No

Enfermedad del Corazón

Presión Alta

Presión Baja

Latido Irregular de Corazón

Colesterol Alto

Soplo de Corazón

Otro

Inmunológico *

Si

No

Alergias

VIH/SIDA

Problemas con el Sistema Inmune

Hematológico *

Si

No

Anemia

Moretones o Sangrado Fácil

Otro

Psiquiátrico *

Si

No

Ansiedad

Depresión

Ataques de pánico

Cambio de humor repentino

Otro

Piel *

Si

No

Piel seca

Sarpullido

Lunares grandes o irregular

Cáncer de Piel

Eczema

Gastrointestinal *

Si

No

Hepatitis

Heces negras o anormales

Enfermedad de la vesícula

Sangrado rectal

Cambio en los hábitos intestinales

Dolor constante de estómago

Gastritis o Úlcera

Otro

Músculo Esquelético *

Si

No

Dolor o herida de espalda

Dolor en brazos o pies

Huesos rotos

Dolor en las coyunturas

Tendones rotos

Artritis

Otro

GenitoUrinario *

Si

No

Sangre en la orina

Infección del tracto urinario

Piedras en el Riñón

Papanicolaou anormal

Agrandamiento de la Próstata

Quistes Ováricos

Otro

Neurológico *

Si

No

Desorientación

Desmayo

Mareo

Convulsiones

Dolor de cabeza

Problemas de coordinación

Problemas de lenguaje

Problemas de memoria

Otro

Historial Social

¿Has pensado o intentado alguna vez en suicidarte o herirte? *

Si No

¿Tienes o has tenido alguna vez un desorden alimenticio? *

Si No

¿Fumaste, fumas o masticas tabaco? *

No

¿Bebiste o bebes alcohol? *

No

¿Usas o usaste alguna clase de droga? *

Si No

Tipos de Drogas

Nunca

Un par de veces al año

Un par de veces al mes

Un par de veces a la semana

Diario

Alcohol

Cannabís

Alucinógenos

Inhalantes

Opioides

Sedantes

Estimulantes

Otro

¿Estás sexualmente activo? *

Si No

¿Tienes o has sido diagnosticado con una enfermedad de transmisión sexual? *

Si No

Si tienes o has tenido una ETS, ¿Cuál y hace cuanto fue diagnosticado?

Habilidad para Trabajar

¿Tienes alguna enfermedad o condición médica que NO está incluida en esta forma? *

Si No

¿Eres capaz de completar las actividades de cada día? *

Si No

¿Tienes algún factor familiar, cultural o físico que pueda afectar el cuidado de tu salud? *

Si No

He contestado cada pregunta completamente y con precisión. Yo informaré al liderazgo del Instituto Naciones-La Viña sobre cualquier cambio en mi salud o medicamentos. *

Acepto

SOLICITUD DE ADMISIÓN

Datos escolares

Datos familiares

Información Médica

Historial Médico

Historial de Salud

Revisión de Sistemas

Historial Social

Habilidad para Trabajar