Consejo Renal de Puerto Rico
Nombre del Taller
Hoja de Registro
Toda Persona tiene que registrarse para participar de la actividad
Información Centro Renal
Centro de Unidad Renal
Fresenius
Atlantis
Otros
Nombre de Unidad Renal
Número de teléfono Unidad Renal
-
Código de área
Número de teléfono
Email
ejemplo@ejemplo.com
Información de Participante
Nombre :
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Apellido Paterno :
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Apellido Materno :
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Dirección Postal:
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Pueblo
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Número de teléfono
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Código de área
Número de teléfono
Número de Celular
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Código de área
Número de teléfono
Email :
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Centro de Tratamiento
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Descripción Persona Registrada
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Paciente Trasplantado
Paciente Diálisis
Paciente Peritoneal
Público General
Profesional de la Salud
Voluntario
Cuidadores
Other
Medio Informativo de Promoción
*
Carta
Otro Paciente
Página CRPR
Centro de Tratamiento
Profesional de la Salud
Voluntario
Redes Sociales
Other
Cantidad de Personas que Asistirá (Incluyendo la persona Registrada):
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Total
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