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Tesla Hair Clinic - Formulario de contacto
1
Por favor responde... ¿Cuál es tu nivel de alopecia?
*
Campo requerido.
Pulsa la imagen que más se parezca a tu caso
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
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2
¿En qué rango de edad estás?
*
Campo requerido.
Entre los 20 a 25 años
Entre los 25 a 30 años
Entre los 30 a 40 años
Más de 40 años
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3
¿Qué has intentado hasta ahora para combatir la calvicie?
Elige las opciones que has intentado hasta ahora
No he intentado nada
Prótesis capilar (peluca)
Remedios caseros
Trasplante capilar
Usar gorra casi todo el tiempo
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4
¿Cuál es tu profesión? ¿A qué te dedicas actualmente?
*
Campo requerido.
Favor escribe tu respuesta y luego pulsa el botón continuar:
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5
¿Padeces de diabetes no controlada?
*
Campo requerido.
SÍ
NO
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6
Cuéntanos un poco sobre cómo te ha afectado a modo personal la pérdida de cabello:
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Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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7
En caso de ser necesario, ¿cuándo pudieras venir para una cita de evaluación gratis?
*
Campo requerido.
Esta misma semana
Este mes
No estoy seguro
No deseo una evaluación gratis
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8
Finalmente, permítenos tus datos de contacto para enviarte toda la información:
*
Campo requerido.
Tu email...
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