Médecin :

Médecin :
Secteur*

CalaisSaint-OmerDunkerqueCambraiDouai
Je, soussigné(e), Dr*
Certifie que l'état de santé de :
Civilité*

MadameMonsieurL'enfant
Nom*
Prénom*
Nom d'usage (nom d'épouse)
Date de Naissance (jj/mm/aaa)*
Demeurant *
Nécessite une admission dans le service d'Hospitalisation à Domicile
Prise en charge
L'entrée du patient en HAD est souhaitée le (jj/mm/aaaa)*
Selon le type de soins, la durée de prise en charge devrait être de*
Médecin hospitalier référent - Dr*
Médecin traitant - Dr*
La famille a été informée de la demande d'HAD*

OuiNon
Si oui, coordonnées de la personne à contacter
D'autres demandes d'orientations sanitaires et sociales sont en cours*

OuiNon
Si oui, lesquelles
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