Médecin :

Médecin :
Secteur
Je, soussigné(e), Dr
Certifie que l'état de santé de :
Civilité
Nom
Prénom
Nom d'usage (nom d'épouse)
Date de Naissance (jj/mm/aaa)
Demeurant
Nécessite une admission dans le service d'Hospitalisation à Domicile
Prise en charge
L'entrée du patient en HAD est souhaitée le (jj/mm/aaaa)
Selon le type de soins, la durée de prise en charge devrait être de
Médecin hospitalier référent - Dr
Médecin traitant - Dr
La famille a été informée de la demande d'HAD
Si oui, coordonnées de la personne à contacter
D'autres demandes d'orientations sanitaires et sociales sont en cours
Si oui, lesquelles
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