PENDAFTARAN MITRA BARU 3iNETWORK

PENDAFTARAN MITRA BARU 3iNETWORK
FORMULIR INI WAJIB DI ISI UNTUK DI INPUT DI APLIKASI 3I-NETWORKS DAN APLIKASI CAR MOBILE SPAJ DOWNLOAD DI PLAYSTORE JIKA ANDA MEMILIKI HP / TABLET ANDROID
PILIHAN TABUNGAN 3INETWORKS:*

Rp.350.000/bln Selama 5 tahunRp.700.000/bln Selama 5 tahunRp.1.000.000/bln Selama 5 tahunSingle Premi Rp. 21.000.000/ Bayar Sekaligus 5 tahunSingle Premi Rp. 42.000.000/ Bayar Sekaligus 5 tahunSingle Premi Rp. 60.000.000/ Bayar Sekaligus 5 tahun
CARA PEMBAYARAN TABUNGAN SELANJUTNYA*

TRANSFERAUTODEBET
1. DATA PEMEGANG BISNIS 3INETWORKS

(isilah data-data dibawah ini sesui dengan Kartu Identittas anda)
NAMA LENGKAP SESUAI KTP*

First NameLast Name
ALAMAT SESUAI IDENTITAS*

Desa/Kelurahan (Nama jalan, No RumahPerumahan/Blok, RT/RW jika ada)

Kecamatan

KabupatenPropinsi

Kode Pos
Jika anda tidak mengetahui kode pos anda, silahkan klik disini Cek Kode Pos
Alamat tempat tinggal - domisili saat ini jika berbeda dengan alamat KTP wajib di isi
Alamat Lengkap

Desa/ Kelurahan (Nama jalan, Perumahan/blok, No rumah RT/RW, jika ada)

Kecamatan

KabupatenPropinsi

Kode Pos
Tempat Lahir*
Tanggal Lahir*

MonthDayYear
Agama*
Handphone*
Identitas*

KTP
NO. Identitas*
Upload Foto Identitas*

Upload a File

Cancelof
JENIS KELAMIN*

LAKI - LAKIPEREMPUAN
NO Rekening Bank*
Rek bank apa saja boleh atas nama pribadi
Nama Bank*
Nama Pemilik Rekening*
E-mail Aktif*
PEKERJAAN:

ABKAgenAktuarisAkuntanAnalisApotekerArsitekArtisBalitaBengkelBidanBUMNBuruhCollectorCrew Kapal PesiarDesign GrafisDesign InteriorDistributorDokterDosenFotograferGeologistIbu RTKaryawanKepala DesaKontraktorKonveksiMahasiswaMaintananceMarketingModelingNelayanNotarisPedagangPegawaiPegawai Negeri SipilPelajarPelatihPelautPembantu RTPemborongPenagihPendetaPenerbangPengacaraPenginjilPengusahaPensiunanPenulis BukuPetaniPeternakPialang SahamPNSPramugara/iPramuniagaSalesmanSatpamSenimanSopirSuplierSutradaraTeknisiTKWTNI/POLRIWiraswastaDan lain-lainOther
NO NPWP
Jika Tidak ada kosongkan saja
Status pajak*
Nama Ahli Waris*
PEWARIS INCOME ANDA JIKA TERJADI RESIKO
Hubungan dengan Ahli waris*

AnakAyahIbuIstriSuamikakak KandungAdik KandungTertanggungDiri SendiriCucu
2. DATA PRIBADI PEMEGANG POLIS

JIKA PEMEGANG POLIS SAMA DENGAN PEMEGANG BISNIS KOSONGKAN SAJA
NAMA LENGKAP SESUAI KTP

First NameLast Name
ALAMAT SESUAI IDENTITAS

Desa/Kelurahan (Nama jalan, No RumahPerumahan/Blok, RT/RW jika ada)

Kecamatan

KabupatenPropinsi

Kode Pos
Jika anda tidak mengetahui kode pos anda, silahkan klik disini Cek Kode Pos
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

MonthDayYear
Agama
Handphone
Identitas

KTP
NO. Identitas
Upload Foto Identitas

Upload a File

Cancelof
Jenis Kelamin
NO Rekening Bank
Rek bank apa saja boleh selain Rek Bank Daerah
Nama Bank
Nama Pemilik Rekening
E-mail Aktif
PEKERJAAN:

ABKAgenAktuarisAkuntanAnalisApotekerArsitekArtisBalitaBengkelBidanBUMNBuruhCollectorCrew Kapal PesiarDesign GrafisDesign InteriorDistributorDokterDosenFotograferGeologistIbu RTKaryawanKepala DesaKontraktorKonveksiMahasiswaMaintananceMarketingModelingNelayanNotarisPedagangPegawaiPegawai Negeri SipilPelajarPelatihPelautPembantu RTPemborongPenagihPendetaPenerbangPengacaraPenginjilPengusahaPensiunanPenulis BukuPetaniPeternakPialang SahamPNSPramugara/iPramuniagaSalesmanSatpamSenimanSopirSuplierSutradaraTeknisiTKWTNI/POLRIWiraswastaDan lain-lainOther
2. DATA PRIBADI TERTANGGUNG

JIKA TERTANGGUNG SAMA DENGAN PEMEGANG POLIS, KOSONGKAN SAJA
NAMA LENGKAP SESUAI KTP

First NameLast Name
Jika anda tidak mengetahui kode pos anda, silahkan klik disini Cek Kode Pos
ALAMAT SESUAI IDENTITAS

Desa/Kelurahan (Nama jalan, No RumahPerumahan/Blok, RT/RW jika ada)

Kecamatan

KabupatenPropinsi

Kode Pos
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

MonthDayYear
Agama
Handphone
Identitas

KTP
NO. Identitas
Upload Foto Identitas

Upload a File

Cancelof
Jenis Kelamin
PEKERJAAN:

ABKAgenAktuarisAkuntanAnalisApotekerArsitekArtisBalitaBengkelBidanBUMNBuruhCollectorCrew Kapal PesiarDesign GrafisDesign InteriorDistributorDokterDosenFotograferGeologistIbu RTKaryawanKepala DesaKontraktorKonveksiMahasiswaMaintananceMarketingModelingNelayanNotarisPedagangPegawaiPegawai Negeri SipilPelajarPelatihPelautPembantu RTPemborongPenagihPendetaPenerbangPengacaraPenginjilPengusahaPensiunanPenulis BukuPetaniPeternakPialang SahamPNSPramugara/iPramuniagaSalesmanSatpamSenimanSopirSuplierSutradaraTeknisiTKWTNI/POLRIWiraswastaDan lain-lainOther
NO Rekening Bank
Rek bank apa saja boleh selain Rek Bank Daerah
Nama Bank
Nama Pemilik Rekening
E-mail Aktif
DATA AHLI WARIS DIBAWAH INI ADALAH AHLI WARIS PENERIMA MANFAAT JIKA TERJADI RESIKO KEMATIAN TERHADAP TERTANGGUNG
NAMA AHLI WARIS 1*
NAMA AHLI WARIS 2
NAMA AHLI WARIS 3
NAMA AHLI WARIS 4
JENIS KELAMIN AHLI WARIS 1*

LAKI - LAKIPEREMPUAN
JENIS KELAMIN AHLI WARIS 2

LAKI - LAKIPEREMPUAN
JENIS KELAMIN AHLI WARIS 3

LAKI - LAKIPEREMPUAN
JENIS KELAMIN AHLI WARIS 4

LAKI - LAKIPEREMPUAN
TANGGAL LAHIR AHLI WARIS 1*

MonthDayYear
TANGGAL LAHIR AHLI WARIS 2

MonthDayYear
TANGGAL LAHIR AHLI WARIS 3

MonthDayYear
TANGGAL LAHIR AHLI WARIS 4

MonthDayYear
HUBUNGAN ANDA DENGAN AHLI WARIS 1*

SUAMIISTRIANAKKAKEKNENEKAYAHIBUKAKAKADIKCUCU
HUBUNGAN ANDA DENGAN AHLI WARIS 2

SUAMIISTRIANAKKAKEKNENEKAYAHIBUKAKAKADIKCUCU
HUBUNGAN ANDA DENGAN AHLI WARIS 3

SUAMIISTRIANAKKAKEKNENEKAYAHIBUKAKAKADIKCUCU
HUBUNGAN ANDA DENGAN AHLI WARIS 4

SUAMIISTRIANAKKAKEKNENEKAYAHIBUKAKAKADIKCUCU
JELASKAN DATA KESEHATAN ANDA JIKA MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT - TERAKHIR KAPAN DIRAWAT - NAMA RUMAH SAKIT YANG MERAWAT - NAMA DOKTER YANG MERAWAT WAJIB DI ISI *
JIKA ANDA TIDAK MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT DIISI : SAYA SEHAT
APAKAH ANDA MEROKOK?*

YATIDAK
JIKA ANDA MEROKOK, SEHARI BERAPA BUNGKUS?
DI ISI JIKA ANDA MEROKOK
APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG HAMIL?*

YATIDAK
JIKA SEDANG HAMIL JELASKAN USIA KANDUNGAN ANDA SAAT INI
DI ISI JIKA ANDA SEDANG HAMIL
APAKAH ANDA PERNAH PUNYA POLIS ASURANSI SEBELUMNYA*

YATIDAK
klik di Link ini untuk download Surat Pernyataan Calon Pemegang Polis
Upload File Surat Pernyataan Calon Pemegang Polis yang sudah di isi dan ditandatangani

Browse Files

Cancelof
SETELAH DATA YANG BERTANDA * ANDA ISI SEMUA SILAHKAN KLIK TOMBOL DAFTAR DI BAWAH INI .
Should be Empty:

PENDAFTARAN MITRA BARU 3iNETWORK

1. DATA PEMEGANG BISNIS 3INETWORKS

2. DATA PRIBADI PEMEGANG POLIS

2. DATA PRIBADI TERTANGGUNG