Campus Herinschrijfformulier UoC

Campus Herinschrijfformulier UoC
ProgRESSnr /ID*
Achternaam (indien gehuwd meisjesnaam)*
Voornamen*
Kamer num#*
Prive e-mail adres*
Telefoonnummer*
Mobiel nummer*
Voor welk Collegejaar gaat u herinschrijven?
Burgelijke staat*

OngehuwdGehuwd
Heeft u kinderen?*

Ja*Nee
*Zo ja, in welke leeftijd
Reparaties in de kamer
Medisch en Noodcontact Informatie
Heeft u een medische conditie waarmee we rekening moeten houden?*

NeeJa*
*Zo ja, welke ?

DyslexieHyperventilatieDepressieAnders...*
*Indien anders, specificeer a.u.b. hier
Gebruikt u medicijnen?

JaNee
Zo ja, welke?
Naam Noodcontact*
Mobiel Noodcontact*
Relatie Noodcontact*
Opleiding Informatie
Faculteit*
*Indien anders, specificeer a.u.b. hier
Student(e) bevestigt dat hij/zij kennis heeft genomen van het Campus Reglementenboek hiermee akkoord gaat*

Akkoord
Enter the message as it's shown*
Should be Empty:

Medisch en Noodcontact Informatie