BULLETIN ADHÉSION A LA SOCIÉTÉ HAÏTIENNE D’ASTRONOMIE

BULLETIN ADHÉSION A LA SOCIÉTÉ HAÏTIENNE D’ASTRONOMIE

Participez au développement de l'astronomie en Haiti en devenant Membre Active de la SHA
Devenir Membre Actif (MAC) de la Societe Haitienne d'Astronomie (SHA) sous entend l'acceptation de ses statuts (Article 9 & 10) & de ses reglements interieurs.

Montant des cotisations:

□ Cotisation ordinaire/année : 1500.00 GDES (ou US $ 30.00)

□ Cotisation de soutien : à partir de 200.00 GDES (ou US $ 4.00) ; (un reçu ᱘scal peut être adressé pour les cotisations de soutien)

Chèque bancaire à l’ordre de ‘Société Haïtienne d’Astronomie’ ou virement/dépôt sur le compte "Roselène Narcisse" (co-Fondateur et Trésorière du Comité Directeur) Unibank GDES Numéro: 272-2015-10782894- ou Unibank US Numéro: 272-2016-10605400.

Veillez aussi envoyer une copie de la fiche de dépôt par email (haitianastronomicalsociety@rocketmail.com) ou au Siège Social: 4, rue MBC, Lathan, Bon Repos, HT6312, Haiti.-Tel.: +509 38 40 77 75 - Web: http://haitiastronomie.blogspot.com
Date*

JourMoisAnneeHourMinutesAM/PM Option
Nom & Prenom*

PrefixPrenomMiddle NameNomSuffix
Date de naissance

JourMoisAnnee
Adresse
# appartement, rue, ville, département, pays
Email*
Telephone*

Country CodeArea CodePhone Number
Département geographique*
Le 11e département renferme toute zone en dehors de Haiti
Montant cotisation*

Cotisation ordinaire : 1500.00 GDES (ou US $ 30.00)/annéeCotisation de soutien : à partir de 200.00 GDES (ou US $ 4.00)
Si vous nous donnez une cotisation de soutien, a combien s’élève votre don?
Precisez GDES ou US$
Methode de cotisation*

Chèque (a l'ordre de la Société Haïtienne d'Astronomie)Dépôt sur compte bancaire UNIBANK GDESDépôt sur compte bancaire UNIBANK US$Transfert Western UnionPromesse sur l'Honneur de passer au siège social pour cotiser
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