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Data Corso*

DayMonthYear
Date
Tipo Corso*
Nr precedente brevetto Salvamento Academy
Sesso

MaschioFemmina
Titolo*
Nome e Cognome*
Codice Fiscale*
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Luogo di nascita*
Prov*
Indirizzo residenza*
nr*
Città*
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Prov*
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Cellulare*
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Spazio destinato al solo personale Sanitario. Compilare solo se corso accreditato ECM
CREDITI ECM

SI - Desidero ricevere i crediti ECM (solo se offerti durante il corso)
Professione
Disciplina
Libero professionista/dipendente
DATI PER LA FATTURAZIONE (omettere se corrispondono ai dati già inseriti o se trattasi di corso organizzato dalla propria azienda che comunicherà i dati di fatturazione)
Intestazione fattura
Indirizzo
Città
CAP
Codice Fiscale
Partita IVA
Codice Univoco
Tipo regime fiscale
NOTE
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