Formulario de Membresía

Solicitud de Membresía
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Si marcó "otro" en la pregunta anterior, especifíque, si así lo desea:
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Línea 1

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Pueblo/ProvinciasEstado

Código PostalPaís
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Dirección Electrónica*
Tipo de Solicitud*
Tipo de Membresía*

Membresía Profesional
¿Se hospeda?

SíNo
Favor de indicar el pueblo donde se hospeda
Teléfono Secundario
Otro teléfono
Segunda dirección electrónica
Grado académico más alto
Grado académico más alto obtenido:
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Especialidad del grado conferido
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Institución académica donde recibió el grado
Institución Académica de la cual obtuvo su grado
Empleo Principal
Estatus de Empleo
Población que atiende
Lugar de trabajo:
Pueblo en el que trabaja:
¿Posee licencia activa de psicólogo(a)?*

SíNo
Favor indicar número de licencia
Evidencia de Licencia o Certificación de Registro

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Profesional Jubilado
Especialidad que ejercía
Años en Práctica Activa

Términos, Condiciones y Métodos de Pago
¿Fue apadrinado por algún socio(a) para el pago de su membresía?

SíNo
Si contestó que Sí, indique el nombre de la persona:
¿Dónde escuchó de la APPR?
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Términos y condiciones

Al someter esta solicitud me comprometo a apoyar los objetivos de la APPR, según establece el Capítulo III de su Reglamento. Certifico que no he omitido información sustancial como está estipulado en el Capítulo VII, artículos 33 y 34 de dicho Reglamento, y que actúo conforme a los cánones de ética que rigen a la profesión de la psicología. Afirmo que la información ofrecida con relación a esta solicitud es verdadera. Entiendo que ofrecer deliberadamente información falsa, con el propósito de ser considerado/a favorablemente para fines de esta solicitud, será causa suficiente para denegar mi admisión. Entiendo y acepto que la APPR podrá compartir mi información con proveedores de servicios y que de no desear que mi información sea compartida lo notificaré por escrito a la Dirección Ejecutiva. Entiendo además que el periodo de vigencia de membresía se extiende desde el 1º de enero al 31 de diciembre del año en curso, independientemente de la fecha en que se reciba el pago.
Términos y condiciones*

Acepto los términos y condiciones
¿Desea donar a los esfuerzos de la APPR?
Precio Final
Métodos de Pago:*

ATH MóvilInternet (Tarjeta de Débito, Crédito o Paypal)
Si usted escogió pagar por ATH Móvil, acceda a la App en su teléfono móvil y escanee el siguiente QR Code.

Luego indique la cantidad del pago y escriba "Membresía" en la línea del mensaje de la App. Proceda con el pago de esta manera, antes de someter su formulario de membresía.

Instrucciones manual:
Abre la aplicación de ATH Móvil en tu celular.
Presiona “Pagar a un negocio”.
En el buscador, escribe: “APPR”
Selecciona el negocio correcto.
Escribe el monto a pagar.
En el mensaje, especifica el concepto del pago (ej. membresia 2025).
Presiona “Enviar”.
Guarda tu recibo o captura de pantalla como evidencia del pago.
Adjuntar captura de pantalla como evidencia de pago por ATH Móvil

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