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B/.10,001 a B/.30,000
B/.30,001 a B/.50,000
Mayor a B/.50,000
Seleccione uno
Es ud. Una persona expuesta políticamente? O Familiar cercano, o estrecho colaborador de esta
*
Si
No
Cargo o Relacion?
1. Practica algún deporte o pasatiempo extremo?
*
Si
No
Por favor Detalle:
Están consideradas como actividades extremas el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, parapente, carreras de auto, moto, justas hípicas entre otros.
2. Actualmente se encuentra en buen estado de salud
*
Si
No
Por favor Detalle:
Atras
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Declaracion de Beneficiarios
El Beneficiario es la persona designada por ti y es quien recibira la indemnizacion en caso de que ocurra una muerte accidental
Cantidad de Beneficiarios
Beneficiario 1
Nombre Completo
Parentesco
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Conyugue/Pareja
Padre/Madre
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 2
Nombre Completo
Parentesco
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Conyuge
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 3
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyuge
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 4
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyuge
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Porcentaje
%
Beneficiario 5
Nombre Completo
Parentesco
Please Select
Conyuge
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Porcentaje
%
Porcentaje total
*
El total debe ser 100
Algún beneficiario es menor de edad?
Si
No
Administrador Fiduciario
En caso de menor, debe nombrar un administrador fiduciario. Esta es la persona que administrara la indemnización por el menor.
Nombre Completo
Parentesco
Conyugue
Padre
Madre
Hermano
Hermana
Hijo
Hija
Otro
Atras
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