VICE-RECTORIA DE INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN
Formulario de Solicitud de Extensión Comité de Ética de Investigación (CEI)
NOMBRE DEL PROYECTO
*
CÓDIGO DEL PROYECTO
*
El código de su aplicación se encuentra en la carta de aprobación e inicia por CEI.
FECHA DE APROBACIÓN
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Nombre del investigador/a principal
*
Nombre
Apellidos
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
¿Ha realizado algún cambio al protocolo aprobado por el CEI?
*
Sí
No
Explíque el motivo por el cuál solicita la extensión
*
¿Ha cambiado la fecha de finalización de su proyecto?
*
Sí
No
Nueva fecha estimada de finalización
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
¿Ha realizado alguna enmienda anteriormente a este proyecto?
*
Sí
No
Adjuntar acuse de enmienda
*
Browse Files
Cancel
of
¿Ha completado algún formulario de eventos adversos anteriormente para este proyecto?
*
Sí
No
Adjuntar acuse de formulario de eventos adversos
*
Browse Files
Cancel
of
Comentarios adicionales
Por favor utilice este espacio para proveer cualquier información extra que considere relevante.
Firma
*
CÓDIGO ADMINISTRATIVO
Comentarios del evaluador:
Estado de la solicitud
APROBADO
RECHAZADO
Fecha de evaluación:
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma del evaluador
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