AANVRAAG TOT OPNAME
Gegevens patiënt :
Naam
*
Voornaam
*
Geslacht
*
M
V
Burgerlijke staat
*
Nationaliteit
*
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Adres
*
Taal
*
Telefoon
Gsm
*
E-mail
Behandelende arts
*
Psychiater
Gegevens aanvrager
Aanvrager
*
Patiënt
Arts
Sociale dienst
Naam
Voornaam
Tel/gsm
Back
Next
Medische gegevens
Verblijft de patiënt op dit moment in een ziekenhuis ?
*
Ja
Neen
Indien ja, in welke instelling
*
Reden van deze opname:
*
Psychiatrische en medische voorgeschiedenis :
Eerdere opnames (waar en wanneer?)
-
Voeg indien mogelijk de medische rapporten toe
-
Voeg indien mogelijk de medische rapporten toe
-
Voeg indien mogelijk de medische rapporten toe
Welke ambulante hulpverleners zijn reeds betrokken ?
*
Is er een verhoogd risico op zelfdoding ?
*
Ja
Neen
Moeilijk te bepalen
Heeft u voedselallergieën ?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke ?
*
Heeft u een specifiek dieet ?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke ?
*
Heeft de patiënt mobiliteitsproblemen (Trappen,...)?
*
Ja
Neen
Huidige medicatie
*
Begeleidings-perspectieven na de ziekenhuisopname?
*
Ja
Neen
Zo ja, welke?
Back
Next
Sociale gegevens
Verzekerbaarheid:
*
Ziekenfonds :
*
Nationaal Nummer
*
Statuut: RVV (ex-WIGW)
*
Ja
Neen
Betalingsverbintenis – OCMW
*
Ja
Neen
Zo ja, welk OCMW ?
*
Aanvullende hospitalisatieverzekering
*
Ja
Neen
Keuze van de kamer :
*
Privé (mits supplementen)
Gemeenschappelijk aan RIZIV tarief
Bestaansmiddelen
*
Uitkering van het ziekenfonds
Leefloon
Tegemoetkoming aan personen met een handicap
Inkomen uit arbeid
Werkloosheidsuitkering
Andere
Geen
Woonplaats
*
Eigen huisvesting
Beschut Wonen
PVT
Beroepssituatie
*
Zelfstandige
Werknemer
Werkloos
Back
Next
Juridische gegevens
Voorlopig bewind
*
Ja
Neen
Indien ja, gegevens van de bewindvoerder:
*
Schuldbemiddeling:
*
Ja
Neen
Indien ja, gegevens van de bemiddelaar
Maatregel tot verder verblijf (gedwongen opname)
*
Ja
Neen
Indien ja, plaats en duur :
*
Nabehandeling (internering)
Ja
Neen
Back
Next
Klik op verzenden om de aanvraag te beëindigen.
Verzenden
Print de aanvraag
Should be Empty: