Demande d'
admission
Concerne :
Nom et prénom
Prénom
Nom de famille
Nom du patient
*
Prénom du patient
*
Sexe
*
M
F
Etat Civil
*
Nationalité
*
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
an
Adresse
*
Langue
*
Tel / Gsm du patient
*
Email
Médecin traitant
*
Médecin psychiatre
Coordonnées du demandeur :
Identification du demandeur
*
Patient
Médecin
Service social
Nom:
*
Prénom:
*
Tel / Gsm:
*
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Situation médicale
Patient hospitalisé actuellement
*
Oui
Non
Dans quel établissement et depuis quand
*
Motifs de l"hospitalisation actuelle:
*
Raison de votre demande à Sans Souci
*
Antécédents psychiatriques et médicaux
Hospitalisation antérieures (où et quand ?)
*
Rapport médical si possible
*
Rapport médical si possible
*
Rapport médical si possible
Quels sont les intervenants déjà en charge de ce patient en ambulatoire ?
*
Y a-t-il un risque suicidaire élevé?
*
Oui
Non
Difficile à définir
Avez-vous des allergies alimentaires ?
*
Oui
Non
Précisez
*
Avez-vous un régime particulier ?
*
Oui
Non
Précisez
*
Y a-t-il un problème de mobilité (escalier...)?
*
Oui
Non
Médication actuelle
*
Projet de relais au-delà de l"hospitalisation ?
*
Oui
Non
Précisez
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Situation sociale
Assurabilité
: *
Mutuelle :
*
Numéro national:
*
Statut BIM (VIPO)
*
Oui
Non
Nécessite un réquisitoire - CPAS
*
Oui
Non
Si oui, quel CPAS ?
Assurance privée d'hospitalisation complémentaire
*
Oui
Non
Choix de la chambre
*
Privée (avec suppléments)
Commune (tarification INAMI)
Ressources
*
Indemnites de mutuelle
Revenu intégration sociale
Allocations handicapé
Revenu de travail
Revenu de chômage
Autres
Aucune
Lieu de vie habituel
*
Logement personnel
Habitation protégée
MSP
Situation professionnelle
*
Indépendant
Salarié
Sans emploi
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Situation Juridique
Administration provisoire de biens
*
Oui
Non
Si oui, coordonnées de l"administrateur:
Médiation de dettes:
*
Oui
Non
Si oui, coordonnées du médiateur
Mesure de maintien
*
Oui
Non
Si oui, lieu et durée:
Postcure (internement)
Oui
Non
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