Formulario de Membresía

Solicitud de membresía (admisión, readmisión, renovación y re-clasificación)
Tipo de Socio(a)*

Tipo de Membresía (Por favor, escoja entre admisión, re-admisión, renovación o re-clasificación)*
Título*
Nombre*
Inicial
Primer apellido*
Segundo apellido
Género*
Si marcó "otro" en la pregunta anterior, especifíque, si así lo desea:
Fecha de Nacimiento*

DíaMesAño
Dirección Postal*

Línea 1

Línea 2

Pueblo/ProvinciasEstado

Código PostalPaís
Dirección Residencial*

Línea 1

Línea 2

Pueblo/ProvinciasEstado

Código PostalPaís
¿Se hospeda?

SíNo
Favor de indicar el pueblo donde se hospeda
Teléfono Principal*
Teléfono Secundario
Otro teléfono
Dirección electrónica*
Segunda dirección electrónica
Grado académico más alto
Grado académico más alto obtenido:*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Especialidad del grado conferido*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Institución académica donde recibió el grado*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Empleo Principal
Estatus de Empleo*
Población que atiende*
Lugar de trabajo:*
Pueblo en el que trabaja:*
¿Posee licencia de psicólogo(a)?*

SíNo
¿Se encuentra activa?*

SíNo
Favor indicar número de licencia
Grado Académico en Curso
Grado que cursa actualmente*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Institución académica donde estudia actualmente*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Estatus de estudios*

Tiempo completoTiempo parcial
Año esperado de graduación*
¿Dónde escuchó de la APPR?*
Si marcó otro en la pregunta anterior, especifique:
Favor marcar con una X a cuál(es) comité(s) permanente(s) o grupo(s) de interés le gustaría pertenecer*

Asuntos profesionalesAsuntos relacionados con los adultos y personas de edad avanzadaBecas y premiosBoletínConvenciónDiversidad de género, sexo y orientación sexualEducación continuaEstudiantesÉticaOrganizaciones psicológicamente saludablesPrevención de violenciaPsicología de la actividad física y el deportePsicología de la saludPsicología y política públicaReclutamiento y retenciónRelaciones internacionalesPsicología Industrial OrganizacionalPersonas con diversidad funcionalUso problemático de sustanciasPromoción de la Salud SexualPromoción del Desarrollo Integral de la NiñezBienestar integral a través de la relación humano-animalNingunoOtro
Categoría de socio/a*
Documentos requeridos:

Si es estudiante, favor subir su programa de clases del semestre en curso

Si es profesional, favor subir su licencia profesional o certificado de registro profesional

Si no tiene los documentos a la mano los puede enviar por fax o correo postal.

Fax:

787-758-6467

Dirección postal:

PO Box 363435

San Juan, PR 00936-3435
Suba los documentos requeridos aquí

Subir el/los documento(s)

Cancelof
Tarifas

Jubilado(a) - $50Psicólogo(a) - $100Profesional de la Psicología sin licencia - $100Estudiante graduado(a) - $50Estudiante subgraduado(a) - $35Persona en transición de estudiante a profesional - 1er año - $50Persona en transición de estudiante a profesional - 2do año - $75Profesional de disciplinas afines (asociados) - $100
Pagaré de la siguiente forma:

Por internetPor correo (cheque o giro a nombre de APPR)Por teléfono (tarjetas de crédito)Por ATH MóvilEn las oficinas de la APPR
Si usted escogió pagar por ATH Móvil, acceda a la App en su teléfono móvil y escanee el siguiente QR Code.

Luego indique la cantidad del pago y escriba "Membresía" en la línea del mensaje de la App. Proceda con el pago de esta manera, antes de someter su formulario de membresía.
Si prefiere pagar a través del formulario electrónico (PayPal), escoja abajo la alternativa que aplique.
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Jubilado/a$50.00

Psicólogos/as$100.00

No Psicólogos/as$100.00

Estudiante Graduado/a$50.00

Estudiante Sub Graduado/a$35.00

Primer año de transición de estudiante a profesional$50.00

Segundo año de transición de estudiante a profesional$75.00

Total $0.00
¿Se acogió usted a la política de transición?

SíNo
¿Fue apadrinado por algún socio(a) para el pago de su membresía?

SíNo
Si contestó que Sí, indique el nombre de la persona:
Términos y condiciones

Al someter esta solicitud me comprometo a apoyar los objetivos de la APPR, según establece el Capítulo III de su Reglamento. Certifico que no he omitido información sustancial como está estipulado en el Capítulo VII, artículos 33 y 34 de dicho Reglamento, y que actúo conforme a los cánones de ética que rigen a la profesión de la psicología. Afirmo que la información ofrecida con relación a esta solicitud es verdadera. Entiendo que ofrecer deliberadamente información falsa, con el propósito de ser considerado/a favorablemente para fines de esta solicitud, será causa suficiente para denegar mi admisión. Entiendo y acepto que la APPR podrá compartir mi información con proveedores de servicios y que de no desear que mi información sea compartida lo notificaré por escrito a la Dirección Ejecutiva. Entiendo además que el periodo de vigencia de membresía se extiende desde el 1º de enero al 31 de diciembre del año en curso, independientemente de la fecha en que se reciba el pago.
Términos y condiciones*

Acepto los términos y condiciones
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