Formularz dietetyczny

Formularz dietetyczny

Napisz jak najwięcej o sobie! Wypełnienie formularza wymaga zapisywania wszystkiego co jesz przez 1-5 dni, na bieżąco. Po prostu przygotuj kartkę i notuj co zjadasz. Nie zapomnij o napojach i przegryzkach! Im więcej dni, tym dokładniej możemy ocenić Twoje ewentualne błędy żywieniowe. Pola oznaczone gwiazdką to absolutne minimum ! Formularz możesz uzupełnić anonimowo!
Ile masz lat?*
Ile ważysz?*
w kg
Jaka waga byłaby idealna?
w kg
Czy kiedyś tyle ważyłaś/ważyłeś?
Proszę podać swój wzrost*
w cm
Dlaczego potrzebujesz zmiany?
Czy korzystałaś/korzystałeś już z porady dietetyka?
Czy masz jakieś stałe dolegliwości?
Czy cierpisz na którąś z wymienionych chorób ?

cukrzyca typu IIzespół jelita wrażliwegowrzodziejące zapalenie jelitchoroba Crohnanadczynność tarczycyniedoczynność tarczycynadciśnieniechoroba wieńcowahipercholesterolemiacukrzyca typu Izaburzenia erekcjibezpłodność bez jasnej przyczynyproblemy z libidoalergiamigrenazapalenie stawówbóle kręgosłupa o niejasnej przyczyniebóle stawównieregularne miesiączkitrądzikHashimotoOther
Czy ktoś w najbliższej rodzinie (rodzeństwo, rodzice) cierpi na którąś z wymienionych chorób?

otyłośćcukrzyca typu IIproblemy z tarczycąnadciśnieniechoroba wieńcowahipercholesterolemiazapalenie stawówOther
Czy jakieś wyniki badań Cię niepokoją?
Czy masz alergię wziewną lub pokarmową?
Czy stosujesz jakieś leki (również antykoncepcyjne)?
Czy stosujesz suplementy diety?
Czy obecnie stosujesz dietę albo ograniczasz jakieś produkty? Czy są efekty?
Czy stosowałeś diety w przeszłości? Kiedy? Jakie? W jakim celu? Czy były efekty?
Jakich produktów i dań nie lubisz?
Czy jakieś produkty powodują u Ciebie wzdęcia lub niestrawność?
Jakie produkty i dania szczególnie lubisz?
Co uważasz za niezdrowe?
Czy lubisz słodycze?
Czy lubisz przegryzki takie jak paluszki, czipsy, słone orzeszki?
Jak często sięgasz po alkohol?
Czy jadasz regularnie?
Czy masz uczucie, jakbyś ciągle był głodny?

TakNie
Czy masz problemy ze snem?
Jak spędzasz dzień?
Czy obiad jesz w domu czy w pracy? O której godzinie?
Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
Czy pijesz kawę?
Czy uprawiasz jakiś rodzaj aktywności fizycznej?
Proszę przepisać swoje menu (dzień 1)*
Nie zapomnij o napojach!
Menu, dzień 2
Menu, dzień 3
Menu, dzień 4
Menu, dzień 5
Jakie napoje najchętniej pijesz?
W jakich sklepach spożywczych najczęściej robisz zakupy?
Jak oceniasz swoje umiejętności kucharskie?
Dodatkowe informacje, uwagi
Imię i nazwisko

ImięNazwisko
E-Mail*
Numer telefonu

Nr kierunkowyNumer telefonu
Dziękujemy za poświęcony czas.

Ponieważ zalecenia dietetyczne ustalamy indywidualnie, czas dostarczenia zamówienia na skrzynkę mailową to kilka dni od daty wpłaty, ale nie więcej niż 7 dni roboczych.

W razie pytań zapraszamy do kontaktu:

urszula.forenc@instytutzdrowegozywienia.pl

Instytut Zdrowego Żywienia
Wyraź zgodę na przechowanie danych - nikomu nie zostaną udostępnione!*

Wyrażam zgodę na leczenie dietetyczne i przetwarzanie moich danych osobowych (w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych: Dz.U. nr 133/97 poz. 883) oraz wykorzystanie ich przez Instytut Zdrowego Żywienia na potrzeby ułożenia diety. Masz prawo wglądu do Twoich danych oraz ich poprawienia lub usunięcia.
Should be Empty: