Formulario

CENTRO DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS Y TÓXICOS

FORMULARIO DE CONSULTA SOBRE MEDICAMENTOS
A. PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DE CONTACTO:

Los campos marcados con (*) requieren ser completados de manera obligatoria.
Nombre Completo*

NombreApellido
Organización, Institución o Lugar de Trabajo*
Teléfono laboral y/o particular*
Fax
Correo Electrónico*
Dirección
FarmacéuticoMédicoOdontólogoEnfermera (o)Técnico o Asistente de FarmaciaEstudianteInvestigador (a)Público en General
C. FINES DE LA CONSULTA
D. FORMULE A CONTINUACIÓN SU CONSULTA
InmediataEl mismo díaAl día siguientePuede esperarOtro
Especifique:
F. A FIN DE NO DUPLICAR NUESTRA BÚSQUEDA, INDÍQUENOS LOS RECURSOS DE INFORMACIÓN QUE HA REVISADO PREVIAMENTE PARA RESOLVER SU CONSULTA. (Puede seleccionar varias opciones según el caso)
Martindale - The Extra PharmacopoeiaDrug Information AHFSDrug Fact & ComparisonsDrug Information LexyPhysicians Desk ReferenceDiccionario de Especialidades FarmacéuticasDrug Interaction FactsHandbook in Inyectable DrugsBases Farmacológicas de la Terapéutica - Goodman & GilmanPharmacotherapy: A Pathophysiologic ApproachApplied Therapeutic: The Clinical Use od DrugsHandbook of Non-Prescription DrugsHarrisons - Principles of Internal MedicineThe Medical Letter "Handbook of Adverse Drug InteractionsThe Merck Manual Merck
Otra fuente terciaria no citada en lista:
MedlinePubmedBiblioteca Virtual de Salud
Otra fuente secundaria no citada en lista:
c) Fuentes Primarias Revisadas:
G. ELIJA LA FORMA DE ENTREGA DE LA RESPUESTA A SU CONSULTA
H. SI LA RESPUESTA ESTÁ REFERIDA A UN (A) PACIENTE EN PARITUCULAR, LE SOLICITAMOS COMPLETAR LAS SIGUIENTES CASILLAS.
DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
EDAD
MasculinoFemenno
PESO
HISTORIAL DE ALERGIAS
HÁBITOS
MEDICACIÓN DE USO HABITUAL: (Nombre genérico y/o comercial, forma farmacéutica, dosis, frecuencia y vía de administración)
RESULTADOS DE ESTUDIOS REALIZADOS: (Pruebas de Laboratorio, Otros)
La información aquí solicitada se manejará con absoluta confidencialidad con fines estadísticos, no pudiendo transmitirse a ningún tercero.

Usted recibirá la respuesta a la información solicitada lo más pronto posible, dependiendo de la complejidad de la consulta.
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